■ 사업장 근로감독 청원서

· 근로기준법 위반 사례 등을 신고할 때 사용하는 서식입니다.

· 사업장 관할 지방노동청에 사업장근로감독을 청원하는 경우 근로감독관은 해당 사업장의 근로기준법 위반사실을 감독해야 합니다.

■ 근거 법령

제104조(감독 기관에 대한 신고)
① 사업 또는 사업장에서 이 법 또는 이 법에 따른 대통령령을 위반한 사실이 있으면 근로자는 그 사실을 고용노동부장관이나 근로감독관에게 통보할 수 있다.

② 사용자는 제1항의 통보를 이유로 근로자에게 해고나 그 밖에 불리한 처우를 하지 못한다.

사업장근로감독청원서

신청인

①성 명

②주민등록번호

③주 소

(전화 :              )

④재 직 여 부

⑤근 무 부 서

사업장

⑥사 업 장 명

⑦대 표 자

업 종

근 로 자 수

소 재 지

(전화 :              )

청원의 내용

청 원 접 수 횟 수

□최초            □2회            □3회 이상

타 기관 접수 여부

□해당없음        □중복접수(기관명:                )

피 해 규 모

□전체근로자      □일부근로자     □개인

청원이유 및 취지

(별지 작성 가능)

위와 같은 사유로 해당 사업장에 대한 근로감독의 실시를 요청합니다.

년      월      일

신청인                (서명 또는 인)

대리인                (서명 또는 인)

○○지방노동청○○지청장 귀하

구비서류 : 없음

수수료

없음

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]