■ 임금체불 진정서

· 고용노동부 지방노동청에 임금체불을 신고할 때 사용하는 임금체불 진정서 양식입니다.

· 근로자가 임금체불 진정서를 노동지청에 신고하면, 근로감독관이 임금체불 경위 및 지급시기를 조사하고 체불임금 확정 및 지급 지시를 할 수 있습니다.

■ 근거 법령

제104조(감독 기관에 대한 신고)
① 사업 또는 사업장에서 이 법 또는 이 법에 따른 대통령령을 위반한 사실이 있으면 근로자는 그 사실을 고용노동부장관이나 근로감독관에게 통보할 수 있다.

② 사용자는 제1항의 통보를 이유로 근로자에게 해고나 그 밖에 불리한 처우를 하지 못한다.

▶ 진정인

․ 성 명	홍 길 동	․ 주민등록번호	790808-1******
․ 주 소	서울시 관악구 은천로 56
․ 전화번호	02-123-4567	․ 휴대폰번호	010-123-4567
․ 이메일	hong@samplemail.com
수신여부확인	⊙ 예 ○ 아니오 민원신청 처리상황을 문자메시지(SMS), E-mail 통해 정보를 제공받으실 수 있습니다.

▶ 피진정인                                                                    ․ 필수입력 항목입니다

․ 성 명	김 사업	․ 연락처	02-555-4567
․ 주 소	서울시 영등포구 영등포로 9999
․ 사업체구분	⊙ 사업장 ○ 공사현장

․ 회사명	한국회사(주)
․ 회사주소 (실근무장소)	서울시 영등포구 영등포로 8888
․ 회사전화번호	02-777-8888	근로자수	30명

▶ 진정내용

․ 입사일	2015-03-15	퇴사일	2015-10-14
체불임금총액	3,000,000원	․ 퇴직여부	⊙ 퇴직 ○ 재직
체불퇴직금액		기타체불금액
업무내용	영업
임금지급일	매월 25일	근로계약방법	⊙ 서면 ○ 구두
․ 제 목	임금체불
․ 내 용 (한글 500자 이내)	진정인은 2015.3.15. 한국회사(주)에 입사하여 7개월동안 근무하였으나, 회사사정이 어렵다는 이유로 2015.9월부터 2개월간 3,000,000원의 임금을 지급받지 못함.

▶ 관할 고용노동관서 및 파일첨부 등

․ 관할 관서
파일 첨부